对未被指南涵盖的心肌梗死后猝死高风险人群的管理问题有哪些

作者：黄

单位：华西医院心内科

来源：黄。指南未涵盖的心肌梗死后猝死高危人群的预测和管理[J]。中国全科医学，2022，25 (5): 515-521。

对心肌梗死后患者进行风险分层，准确识别心源性猝死的高危人群，对于实现冠心病患者的全过程管理和精准防治具有重要意义。然而，目前关于预防心源性猝死的指南并没有涵盖所有心肌梗死后的高危患者。结合最新证据，对这些患者的管理建议进行探讨，为指导未来临床实践和开展后续研究提供方向。

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目前对心肌梗死后猝死高风险人群定义还存在哪些问题？

1.目前尚不清楚如何监测和管理从心肌梗死后出院到血运重建后90天LVEF明显降低的患者。

2.是否所有患者都需要等到血运重建后90天才能评估ICD的适应症？部分患者是否预期心功能恢复不佳，需要早期干预以预防猝死？

3.在改善心衰预后的新药不断涌现、心衰治疗理念不断变化的今天，心肌梗死或血运重建后40天和90天的时间分界点是否需要更新？

4.所有LVEF减少的患者都能从ICD植入术中获益吗？

5.部分心肌梗死后猝死患者的LVEF值略有下降，但无明显损害。如何预测这些患者猝死的风险？

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心肌梗死后患者心功能存在不同转归，什么时间点进行预后评价合适？

1.心肌梗死患者血运重建后90天内，LVEF可能发生不同趋势的变化，部分患者随访时可能恢复到35%以上，而部分患者心功能改善不明显，甚至恶化。

2.心肌梗死后90天内，需要对猝死高风险患者的风险进行分层和梳理，识别哪些患者存在猝死的潜在风险信号。

3.Lupn等研究提示，预防心梗后猝死，应抓住心梗后一年的时机，优化神经激素调节药物的使用，促进心功能的改善；同时，研究还提出了一个新问题：血运重建后90 d是否是心肌梗死后心力衰竭患者评估ICD植入指征最佳时间点，在新型抗血小板药、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等药物涌现的大背景下，给药物优化治疗滴定剂量留足时间，延后评估心脏功能恢复情况、评价ICD植入指征对患者是否更加合适？.

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哪些患者需要早期进行ICD干预？

对于心肌梗死后LVEF下降、心肌梗死复发、心肌梗死前心功能不全、因病理特征或并存疾病无法完成血运重建的患者，可能需要更早开始ICD植入评估，进行猝死的一级预防。

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如何优化心肌梗死后LVEF降低患者的猝死危险分层？

1.Faxn等发现，包括男性、糖尿病、估计肾小球滤过率30mlmin(1.73 m2)-1、Killip心功能、新发房颤/心房扑动、LVEF50%在内的评分系统仅优于LVEF。

2.2建立的风险预测模型。DOCHERTY等可用于鉴别早期(心肌梗死后40 ~ 90天)能从ICD获益最大的人群。

3.LINDHOLM等人发现N端B型利钠肽和生长分化因子与猝死有关。

4.与氧化应激和炎症状态、动脉粥样硬化相关的生物标志物以及与神经激素、血流动力学调节、心肌应激变化和心肌组织损伤相关的生物标志物也可用于冠心病患者猝死的风险分层。

5.在评估缺血性心肌病猝死风险和选择ICD受益者时，心脏MRI提示的心肌纤维化相关指标可能优于传统LVEF。

6.心电图是评价心肌缺血最方便的诊断方法。利用心电图Q波、碎QRS波、T波倒置以及相应导联数组成的积分，可以估计梗死面积，从而帮助识别可能受益于有创诊疗的人群。

对于心肌梗死后保留EF的患者，无创心电图的风险特征并不是一成不变的，而是会随着心肌梗死后的随访时间而变化。因此，有必要持续动态评估心肌梗死患者猝死的危险因素。

7.心肌梗死后坏死的心肌形成疤痕。当选

1.评价根据个体化风险评分被归类为猝死高风险的心肌梗死后左室射血分数为35%的患者与单纯优化药物相比是否有生存获益。

2.根据个体化评分，观察心肌梗死后LVEF35%但猝死风险低的患者

降低全因死亡风险方面，单纯药物优化治疗是否并不劣于药物联合ICD治疗。

3.PROTECT-ICD研究旨在评估电生理检查指导心肌梗死患者早期（心肌梗死后40 d内）ICD植入在预防心脏性猝死及非致命性心律失常方面的价值，以及心脏MRI在心肌梗死后早期预测可诱发的或者自发的快速性室性心律失常方面的价值。

4.TeVeO研究对心肌梗死后LVEF≤40%的患者进行植入式心电记录仪的监测，了解患者心肌梗死后6个月内的非持续性室性心动过速负荷与心源性死亡、心力衰竭再入院等事件的关系，以及非持续室性心动过速与心脏MRI显示的心律失常基质进展的关系。

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展望

1.对于心肌梗死患者，持续动态评估患者的临床危险因素、心电学指标、生物标志物的变化可能有助于筛选出真正能从ICD植入中获益的人群，可能为LVEF用于猝死人群筛选增添区分度。

2.早期心脏MRI和电生理检查能够帮助预测患者心脏功能改善可能性大小、识别出潜在的折返机制，避免部分患者在等待晚期的心功能评估中发生猝死。

3.对于心肌梗死后EF保留的患者，临床医生需要注意这仍是一个异质性的人群，需重视其猝死风险评估，识别猝死的预警信号，并对部分患者采取早期干预措施。