陈泰勇1、2、杨1、秀鹏1、宋月明11.华西医院骨科(成都 610041)2.遵义医科大学第二附属医院骨科(贵州遵义 563006)通信作者:宋跃明，电子邮件:hx_sym@163.com关键词:枕颈融合术；O-EA角；下颈椎曲度；寰枢椎前脱位陈泰勇，，杨，，刘秀鹏， 等.寰枢椎前脱位患者枕颈融

陈泰勇1、2、杨1、秀鹏1、宋月明1

1.华西医院骨科(成都  610041)

2.遵义医科大学第二附属医院骨科(贵州遵义  563006)

通信作者:宋跃明，电子邮件:hx_sym@163.com

关键词:枕颈融合术；O-EA角；下颈椎曲度；寰枢椎前脱位

陈泰勇，，杨，，刘秀鹏， 等.寰枢椎前脱位患者枕颈融合术前后下颈椎曲度与邻位夹角的关系。中国修复重建外科杂志，2021，35 (4): 453-457。数字对象标志符

 摘要

目的   探讨前路寰枢椎脱位行枕颈融合术患者的O-EA角与下颈椎曲度的关系及其对下颈椎曲度的影响。

方法回顾性分析2010年4月至2018年7月行枕颈融合术的61例寰枢椎前脱位患者的临床资料。男性32例，女性29例。年龄14-76岁，平均50.7岁。固定分段:C0-C0 ~ C3 19例，C0-C3 27例，C0-C4 14例，C0-C5 1例。术前及最后一次随访时测量O-EA角、C2 ~ 7°柯布角、 T1 倾斜角。根据最后一次随访测得的眼外角，将患者分为:105组(C组)，比较各组患者的性别、年龄、固定节段(短节段在C3及以上，长节段在C3较远)和C2 ~ 7°柯布角。对手术前后眼外角和C2 ~ 7°柯布角进行相关分析。

结果    61例患者术后随访12 ~ 24个月，平均22.4个月。术前和最后一次随访时的眼外角、C2 ~ 7°柯布角和T1倾斜角无显著性差异(P > 0.05)；0.05)。根据最后一次随访时的氧-电角度，a组14例，b组29例，C组18例..三组在年龄、性别构成和固定片段构成上无显著差异(P > 0.05)；0.05);三组间C2 ~ 7柯布角有显著差异(P

结论   寰枢椎前脱位患者的O-EA角与C2 ~ 7° Cobb角呈正相关，在枕颈固定时应避免，否则可能会加速下颈椎的退变。

作准文本

枕颈融合术常用于治疗外伤、肿瘤、类风湿性关节炎、先天畸形、退行性变所致的颅颈交界不稳或脱位患者，稳定性好，融合率高[1]。但枕颈角固定不当，会导致下颈椎曲度超出正常范围，可能加速下颈椎退变[2]，严重者可能出现下颈椎半脱位的并发症[3-5]。枕颈角的测量方法包括麦格雷戈线、张伯伦线、麦克雷线和C2椎体下终板平行线形成的夹角，其中麦格雷戈线和C2椎体下终板平行线形成的夹角(O-C2角)因其重复性和可靠性而被广泛使用[6]；此后，一些文献报道了枕颈角[枕C3角和枕颈角] [7]。但上述枕颈角不能反映寰枢椎脱位患者口咽气道最短直径的变化。O-EA角(外耳道中点与C2椎体下终板中点形成的直线与麦格雷戈线的夹角)可以弥补上述枕颈角的局限性[8-9]。目前尚无相关文献报道枕颈融合术后O-EA角与下颈椎曲度变化的关系，因此我们通过回顾性研究进行分析，探讨寰枢椎前脱位患者枕颈融合术后O-EA角的最佳角度。报告如下。

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临时床材料

1.1   患者选择标准

纳入标准:①枕颈融合术治疗寰枢椎前脱位患者；②随访时间超过1年；③随访资料完整。排除标准:有枕颈手术史的患者。从2010年4月至2018年7月，共有61名患者符合选择标准并被纳入研究。

 1.2   一般信息

男性32例，女性29例。年龄14-76岁，平均50.7岁。颅底凹陷伴寰枢椎前脱位37例，陈旧性齿状突骨折不愈合或骨不连伴不可复性寰枢椎前脱位20例，类风湿性关节炎伴寰枢椎前脱位伴关节面破坏及骨质疏松4例。固定分段:C0-C0 ~ C3 19例，C0-C3 27例，C0-C4 14例，C0-C5 1例。

1.3   手术方法

患者在气管插管全麻下俯卧位，神经电生理监测脊髓功能。28例患者术前继续颅骨牵引。33例无颅骨牵引，梅菲尔德床头箱用头部固定，然后放在手术床上，锁紧。常规消毒，铺毛巾，将枕骨隆起暴露于C3棘突、双侧椎板和关节突或远处，剥离C2棘突处的下斜肌和后直肌，标记肌肉起点，便于肌肉起点的重建。曝光后，用梅菲尔德车头固定头部的人，调整车头将头部固定在中立位置。C2经常植入椎弓根螺钉技术。本组有5例椎动脉高跨距影响椎弓根螺钉植入，故改为椎板螺钉植入；其他固定节段采用侧块螺钉技术植入侧块螺钉。植钉完成后，切下合适长度钛棒，根据枕骨弧度和枕颈连接处角度预弯模板，然后根据模板预弯钛棒；钛棒头端放置三个螺钉接头，钛棒固定在颈椎螺钉的U形槽内。安装螺母暂时没有锁紧。通过双侧钛棒连接器将2-3对长度为1.0-1.2厘米的枕骨螺钉植入枕骨标尺的相应位置，经两步扩张复位后锁定固定枕骨螺钉[11]；然后，用骨凿或高速磨钻仔细剥除枕骨中部两侧钛棒之间的骨，打磨棘突基底底部和寰椎后弓两侧椎板及相应的固定节段，制成植骨床，用大量生理盐水冲洗手术区，将自体髂骨制成颗粒状松质骨，铺在准备好的植骨床表面，并适当压缩。如果远端固定在C2，则在枕骨和C2棘突之间植入适当长度的自体髂骨，并用螺钉牢固地固定在枕骨上。C2棘突肌重建，双极电凝止血，放置1 ~ 2根负压引流管，切口逐层缝合，无菌敷料覆盖固定。 

1.4   观测指数

术前及最后一次随访时拍摄颈椎侧位X线片，在PACS影像工作站测量O-EA角、C2-7柯布角(C2椎体下终板垂线与C7椎体下终板垂线的夹角)和T1倾斜角(T1椎体上终板与水平线的夹角)。由两名医生每隔一周测量两次，取平均值。

根据最后一次随访测得的眼外角，将患者分为:105°组(C组)，比较三组患者的性别、年龄、固定节段(短节段在C3及以上，长节段远离C3)和C2 ~ 7°柯布角。最后一次随访前后的眼外角与C2 ~ 7°柯布角进行相关性分析，并与最后一次随访时的术前变化进行相关性分析。

1.5   统计方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。测量数据以平均标准差表示，手术前后采用配对t检验，采用单变量方差分析进行不同O-EA角度组间比较，采用LSD或Dunnett检验进行配对比较。计数数据用比率表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用皮尔逊相关。检验等级α=0.05。

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结果

61例患者随访12 ~ 24个月，平均22.4个月。术前和最后一次随访时，眼外肌角度、C2 7° 柯布角和T1 倾斜角无显著性差异(P > 0.05)；0.05)。见表1。根据最后一次随访时的氧-电角度，a组14例，b组29例，C组18例..三组在年龄、性别构成和固定片段构成上无显著差异(P > 0.05)；0.05);三组间C2 ~ 7柯布角有显著差异(P

 

 

 

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讨论

3.1   上颈椎序列与下颈椎序列的相关性

颈椎序列包括上颈椎序列(枕颈角)和下颈椎序列(C2 ~ 7°柯布角)。有研究发现，颈椎序列异常会加速颈椎退变。Okada等人【12】对113名无症状健康志愿者进行了10年的随访，发现在颈椎序列异常(颈椎伸直和颈椎屈曲)的40岁以上人群中，颈椎间盘后凸进展更频繁。随着年龄的增长，颈椎序列异常会加速颈椎退变，但可能不会出现相应的临床症状。宫崎等人[13]通过动态颈椎MRI(屈曲、中立和伸展)发现，颈椎序列异常可导致颈椎节段应力增加，加速颈椎退变。Passias等人【10】研究了58例寰枢椎前脱位患者的术前术后影像学资料，发现上颈椎的O-C2角与下颈椎的C2-7° Cobb角呈负相关，下颈椎退变的发生与术后的O-C2角呈正相关，与C2-7° Cobb角呈负相关。稻田等人[14]对17例各种原因引起的寰枢椎脱位患者进行研究，发现枕颈融合术后，0-C2角与C2 ~ 7°柯布角呈负相关。当C2角增大时，下颈椎曲度减小，以补偿C2角的变化。作者建议在枕颈融合术中应避免使用C2角，以避免下颈椎曲度减小甚至驼背。王生林等人[5]纳入148例寰枢椎前脱位或不稳患者进行研究，发现上颈椎序列的O-C2角、C1角和2°角与下颈椎序列的C2-7°柯布角呈显著负相关，寰枢椎前脱位导致下颈椎过度前凸(C2-7°柯布角增大)，可能加速下颈椎的退变。

3.2  O-EA角与C2 ~ 7°柯布角的相关性

本研究中，寰枢椎前脱位患者的O-EA角与C2 ~ 7° Cobb角呈正相关，提示随着寰枢椎前脱位的矫正，O-EA角减小，C2 ~ 7° Cobb角也减小。原因是寰枢椎前脱位患者头部重心前移，为了保持重心和抬头的平衡，下颈椎代偿性回缩，使下颈椎曲度增大[5]。此时寰枢关节手术复位后，O-EA角可以反映头部重心的移动过程，重心前移时增大，重心后移时减小。本研究结果表明:0-EA角>:C2 ~ 7°柯布角在105°处明显增大，可能加速下颈椎的退变。

3.3   影响下颈椎曲度变化的其他因素

除了枕颈角，当脊柱其他部位(胸椎、腰椎或骶椎)出现矢状面失衡时，下颈椎曲度也会发生代偿性变化[15-16]。Hey等人【17】认为颈椎具有不同的正常形态，决定颈椎正常矢状序列的因素包括T1倾斜角和矢状垂直轴。研究表明，T1倾斜角对评价全脊柱矢状面平衡有一定作用，T1倾斜角:全脊柱X线片应在25°拍摄，了解全脊柱矢状面平衡[18]。Matsuba-yashi等人[19]纳入了27例因枕颈畸形行枕颈融合术的患者，研究了T1倾斜角、O-C2 角、CO-C7角和C2-C7角之间的关系。发现T1倾斜角与术前术后CO-C7角有显著相关性，T1倾斜角与C2-C7角也有相关性，但相关程度略弱于前者，有报道称，颈椎后路椎板成形术患者术前T1倾斜角越大，术后颈椎曲度减小甚至后凸的概率越高[20-21]。文献中也有报道称T1倾斜角与术后颈椎曲度减小和后凸无明显关系[22]。本研究中，患者术前和最后一次随访时的T1倾斜角在正常范围内[23]，排除了T1倾斜角变化对下颈椎曲度的影响。

此外，性别、年龄对下颈椎曲度也有一定影响。bee等人[24]研究了197名健康志愿者的侧位x光片，并比较了性别和年龄对颈椎曲度的影响。结果表明，女性下颈椎曲度小于男性，未成年人下颈椎曲度大于成年人。Iorio等人[25]研究了118名不同年龄的无症状成年志愿者的颈椎曲度，发现老年组的颈椎曲度大于年轻组。在本研究中，在最后一次随访时，根据氧-电角度将患者分组。结果表明，各组间年龄和性别构成无显著差异，可以排除性别和年龄对下颈椎曲度的影响。目前尚无枕颈固定节段对下颈椎曲度是否有影响的相关文献报道。对于无下颈椎不稳或脱位的患者，潘等[26]比较了和枕颈固定术的效果，发现固定术能取得较好的效果。在本研究中，一些患者患有C2-3融合畸形，因此固定节段的长度以C3椎体为界。结果表明，各组固定节段长度无显著差异，可消除固定节段对下颈椎曲度的影响。

另外，为了防止寰枢椎前脱位患者枕颈融合术后吞咽困难，O-EA角应固定在100°左右[8]。因此，在本研究中，以95°和105°的O-EA角作为边界点，作为分组的依据。

综上所述，寰枢椎前脱位患者的O-EA角与C2 ~ 7°柯布角呈正相关，在枕颈融合术中应避免O-EA角过大，否则可能会加速下颈椎的退变。本研究的不足之处在于，测量O-EA角度时无法清晰显示部分患者的外耳道，测量T1倾斜角度时无法清晰显示T1椎体的上终板，只能调整图像对比度进行测量，可能存在一定误差。

参考:省略

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