一、正常体温调节机制人类是温血动物，通过体温调节中心可以将体温保持在37℃左右，波动范围小于1℃。人体体温调节过程由温度感受器传入、中枢整合和传出反应组成。基本的体温调节中心位于视前区——下丘脑前部(POAH)。这个区域的损伤会导致体温调节不良。POAH主要参与体温的正调节，而中间杏仁核(MAN)、

一、正常体温调节机制

人类是温血动物，通过体温调节中心可以将体温保持在37℃左右，波动范围小于1℃。人体体温调节过程由温度感受器传入、中枢整合和传出反应组成。基本的体温调节中心位于视前区——下丘脑前部(POAH)。这个区域的损伤会导致体温调节不良。POAH主要参与体温的正调节，而中间杏仁核(MAN)、腹隔膜(VSA)和弓状核主要参与发热时体温的负调节。当人体处于低温环境时，体表、大脑、脊髓、腹部深层组织和皮肤表面的冷敏感神经元被激活，向中枢传递冷信息，POAH做出相应的反应，如血管收缩、寒战等生理调节，以及搓手、跺脚、添衣等行为调节，使身体产热增加、散热减少、体温升高。同时，体温的负调节机制也被激活，限制体温过度升高。人体处于高温环境时，热敏神经元受到刺激，体温调节中枢收到信号后发出脉冲，促进散热，减少产热。这样，人体在变化很大的环境中，仍然可以保持恒定的体温。

二、麻醉对患者体温调节的影响

据报道，围手术期低体温的发生率高达50% ~ 70%。这与手术室温度低、消毒、未加热液体输入、创面蒸发等因素有关。，但那些具有正常体温调节功能的患者可以抵抗这些因素维持正常体温，而围手术期体温过低的主要原因是患者在麻醉状态下的体温调节功能受到抑制。

(一)全身麻醉对患者体温调节的影响

全身麻醉时易发生低温，这可能与全身麻醉抑制外周血管收缩，使低温反应阈值降低3℃有关。正常情况下，体热不是均匀分布的，而是集中在身体的核心区域，比如大脑和躯干，而周围区域的热量相对较低。当身体处于寒冷环境时，可以通过收缩皮肤和外周血管来减少体温的损失，同时保证核心区域的体温。而全身麻醉时，机体的交感神经反应受到抑制，周围血管扩张，核心区热量向外周扩散，外周体温升高，反过来又会增加患者向环境散发的热量。当核心体温下降3℃时，可激活机体的低温调节，诱发外周血管收缩。

全身麻醉时，低温可分为三个阶段:ⅰ期，术后第一小时中心体温迅速下降，可能与外周血管扩张，热量从核心区向外周散失有关；ⅱ期术后2 h至4 h，中心体温呈线性下降，可能与外周热量向周围环境散失有关。在这个阶段，热量损失超过了身体的代谢产热。ⅲ期手术第3 ~ 4h(平台期)体温恒定在33℃ ~ 35℃。在这个阶段，身体的中心温度达到阈值范围的下限，触发身体血管收缩，减缓中心温度的下降，平衡散热和产热。

(二)腰麻对患者体温调节的影响

椎管内麻醉使患者更容易出现体温过低，这与散热增加、产热减少、中枢体温调节减弱有关。椎管内麻醉可使阻塞区血管扩张，增加热量散失，加重寒战，减少产热。同时阻断了阻断区冷感觉信号的引入，降低了低温调节的反应温度。研究表明，腰麻可使血管收缩温度降低0.6℃。腰麻时低体温的发生率也与患者的年龄、麻醉程度和手术大小有关。年龄越大，体温降低的可能性越大。麻醉水平越高，中心温度越低。在脊髓麻醉下接受大手术的患者比接受小手术的患者更容易出现严重的体温过低。此外，联合使用镇静剂和镇痛剂，如丙泊酚、阿芬太尼、哌替啶等。，会严重影响身体的体温调节功能。椎管内麻醉联合全身麻醉可以降低触发血管收缩的阈值，因此血管收缩的发生晚于全身麻醉。同时，全身麻醉可以抑制椎管内麻醉的寒战以增加产热，因此在复合麻醉时可以持续降低中枢温度，而不需要单独全身麻醉时的平台期。

三、围手术期亚低温的不良影响

(一)手术部位感染

研究表明，开颅手术中体温过低的患者比体温正常的患者更容易出现术后发热。接受结肠切除术和胆囊切除术的患者术中低温会显著增加感染的发生率。这可能与体温过低会降低身体的免疫功能有关。低温可以直接降低患者中性粒细胞的致死率。此外，低温引起的外周血管收缩可导致外周组织缺氧，间接抑制体液免疫。

(2)凝血障碍

低温可抑制机体的血小板功能和凝血酶功能，从而降低组织创伤形成血栓素B2的能力。同时，通过促进纤维蛋白溶解，溶栓增加，最终影响凝血功能。研究表明，髋关节置换患者体温每降低1.6℃，患者失血量增加500 ml，输血需求也相应增加。

(3)寒战

病人在腰麻和全身麻醉后经常会发冷。据报道，在手术期间没有有效加温的患者中，寒战的发生率高达40%。冷却是一种产生热量和调节体温过低的方法，但这种方法会大大增加氧气消耗。此外，由于寒战会增加患者的不适，加重伤口疼痛，可通过加温、静脉或硬膜外注射25 mg哌替啶、硬膜外注射50 μg舒芬太尼等方法缓解。

(4)药物代谢缓慢

低温可以通过多种因素延长肌松药、静脉麻醉药、吸入麻醉药的药效。一方面可以通过减少肝肾血流量来减缓药物的代谢和排泄；另一方面，它还可以通过改变药物分布、增加受体亲和力、改变神经肌肉接头的pH值、影响神经肌肉传递来延长非去极化肌松药的作用时间，此外，低温还会降低吸入麻醉药的最小肺泡浓度，从而降低机体对它们的需求。综上所述，低温会增加患者苏醒延迟的发生率。

(5)心肌缺血

研究表明，术中低体温患者心肌缺血的概率是常温患者的4倍，这可能与以下因素有关:一方面，术中低体温和寒战可导致耗氧量和肺内分流增加；另一方面，术中低温可影响心输出量、血管张力和有效血管含量；此外，低温还会导致氧解离曲线左移，增加血红蛋白结合的氧，降低组织中的可用氧。

然而，围手术期低温也被证明对机体有治疗作用，其脑保护是应用最广泛的一种。围手术期低温对脑的保护作用可能与其削弱脑代谢、减少兴奋性氨基酸释放的能力有关。目前低温脑保护多用于心脏骤停、窒息新生儿、主动脉瘤修复、脑损伤、颅内动脉瘤夹闭等。

四、围手术期亚低温预防策略

(1)加强体温监测

中央体温监测有助于低温症的早期发现和治疗。鼓膜、鼻咽、肺动脉和食道是监测中心体温的四个准确位置。口腔、腋窝、膀胱也可以用来监测中央体温，但这些部位的温度容易受到影响。比如用嘴呼吸，喝太冷太热液体的病人，口腔温度不能准确反映中心温度。测量腋窝温度时，要求体温计放在腋动脉上方，患者手臂收紧。对于围手术期低体温高危患者，如老年人、儿童、ASA等级高、手术时间长、大手术的患者，应进行中心体温监测。但对无中心体温监测的患者应密切观察，早期发现体温过低的症状和体征也有助于早期发现和治疗体温过低。

(2)加热

目前，预加温、被动加温和主动加温可以单独使用，也可以联合使用，以降低术中低体温的发生率。研究表明，预温30 min有助于防止术中体温过低，预调手术室温度在24℃至25℃之间可以减少患者从皮肤到环境的热量损失。新生儿体表面积与体重之比大，所以手术室的保温更重要。需要将手术室温度设置在27℃到29℃之间，并覆盖床单以使其最小化。但覆盖最好的保温材料，只能减少患者50%的体热损失，大手术患者仍需积极热身，维持正常体温。围手术期主动加温装置包括循环水床垫、循环水套、充气加温装置和加温毯，后三种是目前公认效果较好的加温装置。

(3)其他

成人静脉输注1升常温液体或1单位4℃血液可使平均体温降低约0.25℃。因此，输液加温可以有效防止术中体温下降，减少术中寒战的发生。儿童呼吸道散热量大，可以用人工鼻来保持呼吸系统大量的水分和热量。全麻诱导前使用咪达唑仑镇静可降低体温过低程度。全身麻醉时静脉输注氨基酸可以抑制体温过低，这可能与全身麻醉时氨基酸强大的产热作用有关。

V.结论

随着经济水平的发展和生活水平的提高，人们对医疗服务的需求逐渐增加。重视围手术期低体温，加强术中体温监测，重视低体温的防治，有助于改善患者预后，促进术后康复，提高患者生活质量。除非有体温过低的特殊指征，否则应在手术过程中检测中心温度，以维持正常体温。

来源:围手术期医学论坛