人民网北京11月3日电(记者崔元元)为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进“互联网+医疗卫生”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)精神，大力支持“互联网+医疗”服务模式创新， 为提高医疗保险基金的使用效率，国家健康保险局发布了《关于积极推进医疗保险网

人民网北京11月3日电(记者崔元元)为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进“互联网+医疗卫生”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)精神，大力支持“互联网+医疗”服务模式创新， 为提高医疗保险基金的使用效率，国家健康保险局发布了《关于积极推进医疗保险网上支付的指导意见》(以下简称《意见》)。

【/h/】《意见》明确指出，互联网加医疗服务的医疗保险支付应遵循以下基本原则:一是优化服务，便民利民。按照“互联网加”的规定支持医疗服务发展，做好医疗保险支付政策的衔接，发挥互联网在提高医疗资源利用效率、引导医疗合理秩序方面的作用。

二是突出重点，稳步拓展。优先保障门诊慢症、特殊疾病等后续处方需求，显著提高长期用药患者就医、购药便利性。在互联网医疗服务规范发展、医疗保险管理和支付能力提高的基础上，稳步扩大医疗保险支付范围。

【/h/】三是线上线下一致。对线上线下医疗服务实行公平的医疗保险支付政策，保持均衡的待遇水平，鼓励线上线下医疗机构公平竞争。要适应“互联网+”医疗服务模式的变化，不断完善医疗保险管理。

【/h/】《意见》指出，要做好“互联网+”医疗服务的医疗保险协议管理工作:

首先，在“互联网+”中定义医疗服务协议管理的范围。在省级以上卫生和中医药管理部门相关规定框架下，开展“互联网加”医疗服务的医疗机构可以自愿向其统筹地区的医疗保险经办机构申请签订“互联网加”医疗服务补充协议。单位医疗机构为非定点医疗机构的，可以在申请签订医疗保险定点协议的同时申请“互联网加”医疗服务补充协议。

二.申请“互联网+”医疗服务医疗保险补充协议的医疗机构应当具备以下基本条件。(一)是指具备与全国统一的医疗保险信息业务代码对接的条件，以及药品、医用耗材、医疗项目、医疗服务设施、疾病等疾病的基础信息库。(二)是要具备与医疗保险信息系统进行数据交换的条件，结合建设全国统一的医疗保险信息平台，实现医疗保险移动支付，向患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据。(3)实名认证基于医疗保险电子凭证，确保被保险人真实身份。(4)能够保存被保险人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药全过程的可追溯性。(五)能够验证患者为随访患者，掌握必要的信息。(6)医院信息系统应能区分正规线下医疗服务业务和“互联网加”医疗服务业务。

【/h/】三、按规定做好定点评估和合同签订工作。统筹地区医疗保险经办机构应当对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构进行评估，并按照有关规定签订医疗保险补充协议。补充协议的期限应当与其所依托单位的定点医疗机构一致。地区医疗保险统筹机构应当向社会公布提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构名单、主要服务内容和收费价格等。

【/h/】在完善“互联网加”医疗保险支付政策时，《意见》强调，支付范围应根据当地医疗保险政策和提供“互联网加”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定。参保人返回统筹地区“互联网加”医疗服务定点医疗机构开具处方发生的医疗费用和药品费用，可按照统筹地区医疗保险规定支付。个人承担的费用可按规定由员工个人账户支付。提供药品配送服务的费用不计入医疗保险支付范围。各地可以从门诊慢性病开始，逐步扩大普通疾病和慢性病“互联网加”医疗服务的医疗保险支付范围。

【/h/】结合门诊费用直接结算试点，参照《国家健康险局财政部关于推进跨省门诊费用直接结算试点的通知》(医保发〔2020〕40号)规定的异地结算流程和处理政策，探索“互联网+”异地医疗服务直接结算。

【/h/】执行“互联网+”中医疗服务的价格和支付政策。价格和支付政策按照《国家医保局关于完善互联网加医疗服务价格和医疗保险支付政策的指导意见》(医保发〔2019〕47号)的相关规定执行。对于新增的医疗机构申报的“互联网加”医疗服务价格项目，各地要坚持以结果为导向、体现资源消耗规律、线上线下合理衔接的原则，加快受理和审核，科学确定项目名称、服务内容、定价单位和收费方式等。，为开展服务和分配收入的机构间合作提供政策依据。定点医疗机构按照“互联网加”的规定提供医疗随访服务，按照公立医院普通门诊检查项目价格收取费用。发生的药费按照线下医保规定的支付标准和政策支付。

支持“互联网+”中的医疗退货处方流通。探索定点医疗机构购买处方信息与定点零售药店的互联互通。有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台，加快对已购处方转账相关功能模块的应用，方便互联网plus中医疗服务的处方返还。探索所购处方区域间传递相关功能模块的相互认可，实现“信息和处方多，给患者跑腿少”。

【/h/】关于“互联网+”优化医保经办管理服务，《意见》要求明确医保结算对象。在统筹地区内，按照“互联网加”医疗服务规定的体检费用和提供“互联网加”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药费，由医疗保险基金按规定支付，统筹地区医疗保险经办机构直接与单位指定医疗机构结算。“互联网加”医疗后续处方转入统筹地区定点零售药店，按规定应由医疗保险基金支付的部分，由统筹地区医疗保险经办机构与定点零售药店结算。

完善全面预算管理方法。提供“互联网加”医疗服务的定点医疗机构总预算纳入定点医疗机构统一管理。总预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务中发生的医疗费用和药品费用。

提高医保信息化管理水平。加快建设全国统一的医疗保险信息平台，完善人民证核查、退单条件审核、电子处方认证、处方流通平台等信息模块建设，加快推进医疗保险电子凭证和医疗保险信息业务编码的推广应用。

【/h/】加强定点医疗机构绩效考核。统筹区域医疗保险经办机构或其委托的第三方机构定期对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构及其所依托的实体医疗机构进行绩效考核。建立以医疗保险基金使用、医疗服务质量、患者服药满意度为核心的评价指标体系。考核结果与签订定点协议和医疗保险支付挂钩。

完善定点退出机制。各地区医疗保险经办机构应完善提供“互联网加”医疗服务的定点医疗机构退出机制，并按规定暂停或终止补充协议。单位定点医疗机构暂停或解散的，同时暂停或解散提供“互联网加”医疗服务的补充协议；但提供“互联网加”医疗服务的医疗机构暂停或解除的，医疗保险经办机构应当根据单位医疗机构定点协议的约定，决定是否暂停或解除相应的定点协议。

【/h/】意见强调要加强互联网加医疗服务监管措施。包括加强医疗保险部门成本审计的责任。医疗保险经办机构应综合运用大数据、互联网等技术手段，利用医疗保险智能审计监控系统，对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目、门诊病历等信息进行实时监管。使用音频、视频等形式检查在互联网plus中接受医疗服务的医生的真实性。全面掌握参保人的医疗信息和医疗机构核实回访行为的相关记录。拒绝支付不符合要求的检查费、药费，按协议处理。

严厉打击“互联网+”医疗服务中的欺诈和保险欺诈。医疗保险部门要充分利用各种手段加强对定点医疗机构的监督检查，重点查处虚假身份、虚假诊疗、虚假处方、伪造票据等欺诈行为。如发生欺诈性保险，被保险人应按规定暂停使用“互联网+”医疗服务进行医保支付或医保直接结算的资格。

【/h/】根据意见，今年年底前，统筹地区医疗保险部门要制定本地“互联网加”医疗服务医疗保险支付管理办法，完善办理流程和协议模式。统筹地区医保部门要建立“互联网加”医疗保险缴费统计监控体系，做好相关统计监控，按规定报送提供“互联网加”医疗服务的医疗机构数量、种类、服务量及费用、药品类别及费用，加强基金支出分析。