临床上经常遇到这样的疑问：“我得了肾脏病，为什么要给我用降压药？”“为什么总问我血压情况，肾脏病跟高血压有什么关系？”其实，高血压与肾脏的关系非常密切，控制血压是各种肾脏病的核心治疗，应贯穿于肾脏病治疗的始终。为什么治疗肾脏病却要严格控制血压呢？一、高血压是慢性肾脏病的主要病因长期的高血压导致心、脑

临床上，我经常遇到这样的问题:“我有肾病，为什么要服用抗高血压药物？”“为什么你总是问我血压，肾病和高血压有什么关系？”

事实上，高血压与肾脏有非常密切的关系。血压控制是各种肾脏疾病的核心治疗，应贯穿于肾脏疾病治疗的全过程。治疗肾脏疾病为什么要严格控制血压？

首先，高血压是慢性肾病的主要原因

长期高血压会导致心脏、大脑、肾脏和其他重要器官的损伤。肾脏是高血压损伤的主要靶器官。根据2000年国际医疗机构的统计，发达国家27%的透析患者是由高血压引起的，占第二位。在我国没有更准确的统计数据，目前估计是第三位。高血压是肾病的主要原因。

第二，高血压是慢性肾病的结果

当肾脏受损或血液供应减少时，肾脏会分泌一种叫做肾素的物质。肾素就像一把能打开魔鬼之门的钥匙。一旦分泌增加，就会激活一个叫做肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)的系统。经过一系列的过程，引起高血压，这就是所谓的肾性高血压。

一般来说，60%的肾小球肾炎患者或90%的慢性肾衰竭患者会有高血压。高血压是慢性肾脏疾病的症状和结果，如蛋白尿、血尿和高血压，称为肾炎综合征。

三、高血压是慢性肾脏病肾功能恶化的罪魁祸首

各种肾脏疾病的共同结局是慢性肾衰竭至尿毒症，因此保护肾功能、延缓肾功能衰退是各种肾脏疾病的主要治疗目的。

健康人的肾功能也逐年下降，但肾小球滤过率的下降率不超过每人每年1毫升/分钟。如果发生疾病，肾小球滤过率将迅速下降，肾功能将急剧恶化。

从这个数字，我们可以很容易地发现，如果收缩压保持在正常范围内，肾功能将稳定。但是，随着收缩压的增加，肾小球滤过率的下降速度会加快，而且血压越高，下降越快。如果收缩压继续超过180毫微克，肾小球滤过率的年下降率将达到12毫升/分钟，是正常情况的12倍。正常的肾小球滤过率是90毫升/分钟，想象一下，如果每年下降12毫升/分钟，10年内就会进入尿毒症期。

四、终末期肾病控制血压仍是最重要的治疗措施

在慢性肾病中控制血压的目的是延缓肾脏损伤，一般认为肾脏损伤可以保护肾脏。然后，当尿毒症发生时，肾功能基本丧失，没有必要保护肾脏。没有必要严格控制血压吗？

答案是否定的。

国外的一项研究分析了透析患者的死亡原因，发现近年来大多数透析患者死于心脑血管疾病而不是肾功能衰竭。心脏病是死亡的主要原因，占43%，脑血管疾病是第三位，占5%。中国是一个脑血管疾病大国。从2010年到2013年，某省分析了该省透析患者的死亡原因，发现第一死因是心血管疾病，占43%，第二死因是脑血管疾病，占26%。心脑血管疾病的常见原因是高血压。

另一项国际知名研究发现，透析患者血压每降低4.5/2.3毫微克，心血管事件和心血管死亡风险就降低29%，而总死亡率则降低20%。低血压疗法可以显著降低透析患者的心血管事件和死亡风险。

因此，即使慢性肾脏病在其生命末期已经开始透析，也没有“肾脏保护”的意义，但为了降低死亡率，血压也应严格控制。

五、慢性肾脏病高血压如何治疗

控制慢性肾脏疾病的血压的目的是通过控制血压来延缓肾脏疾病的进展，降低心血管事件的风险并降低死亡率。血压应该控制在标准范围内，但不能过度下降。一般来说，慢性肾脏病的血压控制目标在130/80mmHg以下，理想范围为130-110/80-70 mmHg。

限盐是降低血压的基础。2013年，世界卫生组织建议普通人每日盐摄入量应低于5克，即钠含量低于2克。慢性肾病患者应降低血压。无论是普通人还是慢性肾脏病患者，都很难达到这个目标，所以仍然需要利尿剂治疗。优选的噻嗪类利尿剂是氢氯噻嗪片，每天一片。如果水肿明显，可以使用利尿剂速尿和托拉塞米。可以说利尿剂是控制高血压的基本疗法。

慢性肾脏病中的高血压很难控制，需要两种或两种以上抗高血压药物的组合，并且通常需要大剂量，通常认为是初始抗高血压剂量的4倍或更多。常见的抗高血压药物包括:

1.优选普利策或沙坦类抗高血压药物。这两种类型的抗高血压药物都是针对上述血管紧张素ⅱ受体阻滞剂，因此统称为血管紧张素ⅱ受体阻滞剂。它们都有降低血压、降低尿蛋白和延缓肾损害的三大作用，是治疗慢性肾脏病的首选降压药物。根据指南，慢性肾病患者应该使用它，即使他们有蛋白尿但没有高血压。

两种药物对肾小球小动脉的扩张作用强于对肾小球小动脉的扩张作用，可以降低肾小球的压力，从而减少蛋白尿，延缓肾脏损害，是一种积极的作用。然而，它有时会导致肾小球低灌注和血肌酐升高。过去的教科书认为，如果血清肌酐≥265μmol/L，普利策抗高血压药物将被禁用，如果血清肌酐≥ 350 μ mol/L，沙坦抗高血压药物将被禁用。因此，许多医生错误地认为两者对肾功能有害，甚至只要血肌酐升高就不敢使用。

后来，经过大量的临床观察，这一观点被推翻了。现在认为血清肌酐值不是两者的禁忌症，但是血清肌酐的变化应该在使用过程中检测出来。如果血清肌酐增加≥ 30%，应降低基础值，并停止增加≥50%。

K/DOQI列出了两种药物应用的禁忌症:①对两种药物过敏；(2)难以忍受的干咳(普利的副作用)；③双侧肾动脉狭窄(注:非单侧)；④高钾血症；(5)怀孕。

注意:您只能选择两者之一，不能组合使用。我推荐沙坦类抗高血压药物，如缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。原因:①普立兹有干咳的副作用，有些患者甚至觉得难以忍受，而沙坦却没有。(2)普利兹尔斯引起血中肌酐和钾升高的副作用发生率明显高于沙坦。(3)除福辛普利外，大部分分离药物可通过透析去除，而沙坦类药物不能通过透析去除。透析患者不必担心透析后疗效的丧失。

2.长效钙拮抗剂。这些药物是除RAS阻断剂外的首选联合抗高血压药物。JNC8推荐的长效钙拮抗剂为苯磺酸氨氯地平，代表药物为罗湖西。这种药物具有长效、稳定的降压作用，不能通过透析去除。此外，副作用很少，慢性肾病可以在任何水平使用。如果患者因禁忌症而不能使用RAS阻断剂，长效钙拮抗剂是降低血压的主要任务。

3.β受体阻滞剂:代表倍他乐克。能降低心率，减弱心肌收缩力，降低心输出量，达到降压效果。同时，它还能减少心肌耗氧量，保护心脏。此外，这些药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统也有一定的抑制作用，对肾脏也有一定的保护作用。

4.α受体阻滞剂:代表性药物特拉唑嗪。这些药物直接扩张血管，效果很强，经常引起体位性低血压，因此它们不被用作一线抗高血压药物，也很少被普通高血压患者使用。然而，慢性肾脏病患者的高血压很难控制，并且当其他抗高血压药物无效时，通常将其移除以供使用。